< sve vesti
Teleneurologija-praćenje onesposobljenosti i relapsa u multiploj sklerozi
15. decembar 2021.
Kao posledica Covid-19 pandemije , sve veći broj lekarskih konsultacija će se odvijati putem telemedicine, posebno kod bolesti koje uzrokuju hroničnu onesposobljenost i kod kojih se pacijenti leče imunomodulatrornim lekovima, kakva je multipla skleroza. (1)
Stoga su autori: Moccia M, Lanzillo R i kolege ponudili online bateriju višejezičnih testova za procenu onesposobljenosti i relapsa kod multiple skleroze putem telemedicine, koja objedinjuje konvencionalne testove kao što su PROMs (Patient Determined Disease Steps i MS Impact Scale) i kognitivne testove (Symbol Digits Modalities Test). (1)
Aktivno prateći COVID-19 situaciju, Američka Akademija Neurologije (AAN) objavila je preporuke za implementaciju telemedicinskih konsultacija, sugerišući da je opšti neurološki pregled izvodljiv „na daljinu“, ali sa nekim ograničenjima. (2) Na primer, postoje prepreke u telemedicinskom pregledu očiju (fundoskopija), u pregledu neuromišićnog sistema (refleksi) i vestibularnog sistema (Dix Halpike manevar), dok analiza ostalih neuroloških komponenti direktno zavisi od teleneuroloških postavki i samog kvaliteta profesionalnih performansi uređaja sa jedne, ali i dostupnosti negovatelja i njegove mogućnosti da pomogne. Takođe, pregledi pacijenata na daljinu bi se mogli obavljati i uz primenu digitalnih tehnologija kao što su akcelerometri na pametnim uređajima, za merenje hoda, posture i balansa. (3)
U MS-u konkretno, procena različitih neuroloških komponenti je objedinjena kroz proširenu skalu statusa onesposobljenosti (eng. EDSS- Expanded Disability Status Scale) koja je standardizovan alat u kliničkoj praksi, kliničkim istraživanjima i opservacionim studijama. (4)
Mogućnost praćenja EDSS “na daljinu”, u online okruženju je takođe ispitivana, ali ona zahteva tzv. “kućnu neuro bateriju testova” sa svom neophodnom automatizovanom opremom (5), uz neophodnu pomoć negovatelja (6,5) kao i kombinovanje rezultata iz prenosivih uređaja (akcelerometri koji broje korake). (6,7) Stoga EDSS “na daljinu” se kao takav suočava sa nekim organizacionim problemima, koje je teško rešiti kratkoročno, ali opet, može se razmatrati u neophodnim situacijama (kod pacijentata uključenih u istraživačke protokole). Takođe, podatke sa prenosivih uređaja treba interpretirati uz meru opreza, uzimajući u obzir da pojava nekih novih neuroloških simptoma ne mora nužno da korelira sa redukovanom fizičkom aktivnošću pacijenata koji su već izolovani kod kuće, na primer.
Sa druge strane, “mere ishoda koje prijavljuju pacijenti” PROMs (eng. Patient Reported Outcome measures), ostaju u potpunosti upotrebljivi i u online formatu. (8) Još jedan od testova -PDDS- (eng. Patient Determinated Disease Step) specifično je razvijen kao mera ishoda koju prijavljuju pacijenti u proceni onesposobljenosti kod pacijenata sa MS-om i takođe je dostupan na više jezika, kao i za online korišćenje. Važno je naglasiti da PROMs snažno korelira sa EDSS i to posebno u regionima mozga zaduženim za percepciju i obradu vizeuelnih, cerebelarnih, senzornih i autonomnih signala, ostavljajući u tom smislu cerebralne funkcije, kao i funkcije moždanog stabla prilično neistraženim. (9) Stoga, optimalno je da pacijenti popune PDDS pre online konsultacija, koje će onda služiti da se dijagnostički postupak fokusira na ispitivanje funkcija moždanog stabla (pokreti očiju, trigeminalna oštećenja, gubitak sluha, dizartrija, disfagija).
Test analogije simbola i cifara (eng. Symbol Digit Modalities Test – SDMT) je test koji meri pažnju i brzinu obrade informacija (integrativna funkcija mozga) i snažno korelira sa progresijom onesposobljenosti i predložen je kao skrining metod za kognitivne ispade kod pacijenata sa MS-om. (10)
MS Skala uticaja (MSIS-29) je godinama korišćena u različitim fazama kliničkih ispitivanja u cilju evaluacije oporavka nakon relapsa (11), i zbog svoje fleksibilnosti testirana je kao još jedno od “oruđa” koje može da se koristi na daljinu, u online okruženju. (12) Postoji još niz skala koje su u opticaju i trebalo bi misliti i o njima u zavisnosti od dominantne simptomatologije (umor, poremećaji raspoloženja…). Ipak, pregled pacijenta uživo i/ili pregled magnetnom rezonancom bi trebalo razmotriti kod slučajeva gde se relaps ne može u potpunosti isključiti, kako bi se blagovremeno donela odluka o terapiji. (4)
Stoga, preporuka autora je da pacijenti pre online konsultacije popune PDSS i MSIS-29, kako bi lekar specijalista imao kompletan uvid u opšte psihofizičko stanje pacijenta, te nadalje , tokom online konsutacije, dijagnostičku strategiju ciljano usmeravao ka ispitivanju funkcija moždanog stabla i aktuelnim neurološkim simptomima. Konačno, zdravstveni profesionalac može i da pokazujući SDMT na ekranu, navodi pacijenta da direktno odgovara na pitanja, kroz najnovije dizajniran vid SDMT verzije testa.
Ograničenja teleneurologije, kako smo već napomenuli, postoje i jako zavise od tehničko-tehnološke podrške ( kvalitet web kamere, brzina konekcije…), i ovo je važno uzeti u obzir kako bi se izbegle razlike u kvalitetu zdravstvene nege.
Možemo zaključiti da, iako je zdravstveni menadžment COVID-19 bolesti trenutni prioritet zdravstvene zaštite, hronične bolesti ne smeju ostati nezbrinute, a upotreba standardizovanih alata u neurološkom pregledu može da obogati teleneurološku praksu kao i kvalitet nege ljudi sa multiplom sklerozom.
Literatura:
1. Moccia M, Lanzillo R, Brescia Morra V, Bonavita S, Tedeschi G, Leocani L, Lavorgna L; Digital Technologies Web and Social Media Study Group of the Italian Society of Neurology. Assessing disability and relapses in multiple sclerosis on tele-neurology. Neurol Sci. 2020 Jun;41(6):1369-1371. doi: 10.1007/s10072-020-04470-x. Epub 2020 May 21. PMID: 32440979; PMCID: PMC7241064.
2. American Academy of Neurology (2020) Telemedicine and remote care. In: AAN COVID-19 Neurol. Resour. Cent. https://www.aan. com/tools-and-resources/practicing-neurologists-administrators/ telemedicine-and-remote-care/. Accessed 19 Apr 2020.
3. Galán-Mercant A, Cuesta-Vargas AI (2014) Mobile Romberg test assessment (mRomberg). BMC Res Notes 7:640.
4. Tur C, Moccia M, Barkhof F et al (2018) Assessing treatment outcomes in multiple sclerosis trials and in the clinical setting. Nat Rev Neurol 14:75–93.
5. Bove R, Bevan C, Crabtree E et al (2019) Toward a low-cost, inhome, telemedicine-enabled assessment of disability in multiple sclerosis. Mult Scler 25:1526–1534.
6. Yeroushalmi S, Maloni H, Costello K, Wallin M (2019) Telemedicine and multiple sclerosis: a comprehensive literature review Samuel. J Telemed Telecare.
7. Galán-Mercant A, Cuesta-Vargas AI (2014) Mobile Romberg test assessment (mRomberg). BMC Res Notes 7:640.
8. Lavorgna L, Sparaco M, Esposito S et al (2017) Validity and reproducibility of the Italian version of the patient determined disease steps scale in people with multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord 18:173–176.
9. Learmonth YC, Motl RW, Sandroff BM et al (2013) Validation of patient determined disease steps (PDDS) scale scores in persons with multiple sclerosis. BMC Neurol 13:37
10. Silva PHR, Spedo CT, Barreira AA, Leoni RF (2018) Symbol Digit Modalities Test adaptation for Magnetic Resonance Imaging envioronment: a systematic review and meta-analysis. Mult Scler Relat Disord 20:136–143
11. Chataway J, Porter B, Riazi A et al (2006) Home versus outpatient administration of intravenous steroids for multiple-sclerosis relapses: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 5:565–571
12. Hobart J, Lamping D, Fitzpatrick R et al (2001) The Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29): a new patient-based outcome measure. Brain 124:962–973