Novosti
< sve vesti
Vizuelni evocirani potencijali – uloga u savremenoj dijagnostici i lečenju multiple skleroze
10. maj 2023.
Procena vida je sastavni deo dijagnostike i praćenja pacijenata sa multiplom sklerozom (MS). Optički neuritis (ON), akutno zapaljenje optičkog nerva, prvi je simptom koji se pojavljuje kod 1 od 5 osoba sa multiplom sklerozom (MS) i javlja se kod oko 50% pacijenata tokom njihove bolesti (Hojjati et al., 2015, Miller et al., 2005). Subkliničko zahvatanje optičkog nerva je takođe uobičajeno: 40% osoba sa objektivnim dokazima oštećenja optičkog nerva nema istoriju simptomatskog ON (Kahana et al., 1973). Lezije na optičkom traktu koje se mogu detektovati magnetnom rezonancom (MRI) prisutne su kod oko 70% ljudi sa MS (Alshovaeir et al., 2014). Lezije u optičkom traktu, za razliku od lezija prednjeg vidnog puta, češće dovode do prikrivene vizuelne disfunkcije (Sisto et al., 2005) a subklinička priroda vizuelne disfunkcije u MS zahteva upotrebu parakliničkih alata za njenu procenu.

f-VEP (flash vizuelni evocirani potencijali) predstavljaju važnu tehniku u kliničkoj praksi, koja je u stanju da brzo i bezbedno istraži ceo vizuelni put i da pruži potrebne informacije. VEP-i mogu potvrditi ON i uprkos ograničenim prognostičkim implikacijama (posebno u akutnoj fazi) ako se ponavljaju tokom vremena, mogu dokumentovati oporavak provodljivosti. Neurofiziologija je isključena iz najnovije verzije McDonaldovih kriterijuma za dijagnozu MS, međutim, VEP ipak treba smatrati pratećim parakliničkim testom u rutinskoj proceni pacijenata sa sumnjom na MS. Razvoj multifokalnih VEP-a i pojavljivanje tzv. terapija remijelinizacije (koje se mogu pratiti pomoću ovih tehnika) doveli su do ponovnog interesovanja za ovu oblast.

Patološki nalaz na VEP-u u prvoj epizodi ON mogu se smatrati prediktivnim faktorom samo za raniju kliničku konverziju u MS, međutim, osetljiviji su od inicijalnog MRI, te kao takvi mogu doprineti razgraničavanju grupa pacijenata koji mogu imati koristi od ranog imunomodulatornog lečenja. Oni, međutim, nemaju prediktivnu vrednost za razvoj same MS, kao što je dijagnostikovano po McDonaldovim kriterijumima.

Uprkos odsustvu VEP-a u savremenim dijagnostičkim kriterijumima za MS, neke studije su pokazale korisnost longitudinalnog elektrofiziološkog praćenja za procenu progresije bolesti. Longitudinalne mere VEP-a kod pacijenata, sa relapsirajućom MS, lečenih b-interferonom (Anlar et al., 2003) i fingolimodom (Iodice et al., 2016) su ugrađene u prognostičke modele koji su u stanju da predvide buduću invalidnost do 20 godina ( Schlaeger et al., 2014). Svakako, VEP koreliraju manje od motoričkih ili senzornih evociranih potencijala sa sveprisutnim stepenom invaliditeta MS pacijenata a on se meri skalom onesposobljenosti (EDSS). Ovo potencira naglasak EDSS-a na mogućnost kretanja, posebno na veći stepen invaliditeta; tako što ne valorizuje dovoljno meru vizuelne disfunkcije, odnosno visoku kontrastnu oštrinu slova (Balcer et al., 2000).

VEP su starija metoda i zamenjeni su upotrebom MRI za praćenje aktivnosti MS bolesti. Uprkos razlici između realnog invaliditeta i lezija vidljivih na MRI tj klinička vs radiološka ekspresija (Barkhof, 2002), nakupljanje novih T2 hiperintenzivnih lezija je indikator za aktivnost bolesti , a samim tim i suboptimalnu kontrolu bolesti. VEP pokazuju veću snezitivnost u otkrivanju lezija optičkih nerava nego MRI; pacijenti sa prethodnom istorijom ON pokazuju zakasnele ili odsutne VEP što je upečatljivije nego mogućnost identifikacije lezije optičkog nerva na MRI (Al-Eajailat i Al-MadaniSenior, 2014, Miller et al., 1988). Ipak, ekstrapolaciju ovih prednosti na kliničku praksu ometa nedostatak specifičnosti VEP promena, posebno njihova nesposobnost da razlikuju aktivnu inflamaciju od utvrđene, hronične patologije.

VEP imaju ograničenu ulogu u donošenju odluka u kliničkoj praksi ali pružaju uvid u patofiziološke promene u vizuelnom sistemu kod pacijenata sa MS. Optički trakt je idealan „ljudski model“ koji je često pogođen MS lezijama a može biti sveobuhvatno i neinvazivno ispitan i vizuelnom elektrofiziologijom i MRI tehnikom.

Produženje latencije VEP dugo se smatralo indikatorom demijelinizacije; a stepen demijelinizacije (unutar vizuelnog puta životinjskih modela) korelira sa veličinom kašnjenja (Iou et al., 2017). Skraćivanje latencije VEP-a smatra se biomarkerom za remijelinizaciju i na osnovu toga je korišćeno kao primarni cilj u kliničkim ispitivanjima navodnih proremijelinizujućih agenasa, opicinumaba (Cadavid et al., 2017) i klemastina (Green et al. al., 2017). Spontano smanjenje latencije VEP se javlja u fazi ranog oporavka akutnog ON (Rinalduzzi et al., 2001). Ovaj period korelira sa opsežnom, iako ne uvek potpunom, remijelinizacijom a dešava se nedeljama do mesecima nakon demijelinizacionog događaja- dokazano post mortem serijom (Prineas et al., 1993).

Smatra se da je amplituda VEP-a biomarker integriteta ili funkcije aksona (Iou et al., 2012) i u skladu je sa oporavkom vida kod pacijenata nakon ON (Hallidai et al., 1977, Hickman et al., 2004, Longbrake et al. , 2016). Ovo je u suprotnosti sa merama latencije, koje ostaju odložene uprkos poboljšanju amplitude VEP-a i oštrine vida (Youl et al., 1991). Oporavak amplitude nakon akutnog ON prvenstveno je posledica poništavanja blokirane provodljivosti u demijelinizovanim aksonima (Hallidai i McDonald, 1977). Mikrostrukturne promene izmerene MRI koreliraju sa amplitudama VEP. Pokazano je da je amplituda VEP-a, kod pacijenata sa ON u anamnezi, u obrnutoj proporciji sa srednjom difuzijom (MD) optičkog nerva viđenom na MRI pregledu (Trip et al., 2006). MD može biti u korelaciji sa integritetom aksona (kada su varijable kao što je edem isključene); što je lezija destruktivnija - to je veća MD (Horsfield i Jones, 2002). Ovaj odnos sa MRI izvedenim MD naglašava ulogu amplitude VEP kao funkcionalnog markera integriteta aksona.

Kako radiološki i serološki paraklinički testovi uključeni u dijagnozu i lečenje MS napreduju, vizuelna elektrofiziologija mora da se prilagodi da bi ostala klinički relevantna. Razvoj sve sofisticiranijih tehnika pruža priliku da se otkriju i minimalne vizuelne promene. Takođe, komorbiditeti i fiziološke varijacije u vizuelnoj elektrofiziologiji moraju biti prepoznate kako bi se izbegli pogrešni klinički zaključci. VEP pružaju primarne rezultate za procenu demijelinizacije i remijelinacije potpomognute farmakoterapijom (klinička ispitivanja MS faze 2). U zaključku, vizuelna elektrofiziologija se može pokazati kao korisno sredstvo za neurologe u proceni odgovora na pomenute terapije u kliničkoj praksi.


Autor teksta:
Ass dr Vesna Suknjaja, neurolog

Klinika za neurologiju, KCV



Literatura:

1. Kjaer M. Evoked potentials. With special reference to the diagnostic value in multiple sclerosis . Acta Neurol Scand 1983 ; 67: 67-89.
2.Magdolna Simó at al. Predictive role of evoked potential examinations in patients with clinically isolated optic neuritis in light of the revised McDonald criteria. Multiple sclerosis 2008; 14: 472
3. J.L. Barton et al. The electrophysiological assessment of visual function in Multiple Sclerosis. Clinical Neurophysiology Practice 2019;91: 90–96
4. M.J. Abenza Abildúa and al. Sensitivity and specificity of visual evoked potentials for early diagnosis of demyelinating diseases. Neurology Perspectives 2022;195: 193-198
5. Alexander Klistorner at al. Latency of Multifocal Visual Evoked Potential in Multiple Sclerosis: A Visual Pathway Biomarker for Clinical Trials of Remyelinating Therapies. J Clin Neurophysiol. 2021 May 1;38(3):186-191
INFORMACIJE
Politika korišćenja sajta
Politika privatnosti
MAPA SAJTA
Konektom
Novosti
Konektom TV
Podcast
Materijali
Edukacija
Covid19
KONTAKT
HEMOFARM A.D.
Beogradski put bb, 26300 Vršac
+381 13 803 100

Poslovni centar Hemofarm A.D.
Prote Mateje 70, 11000 Beograd
+381 11 381 1200

konektom@hemofarm.com