< sve vesti
Rano uvođenje visokoefektivnih terapija u lečenju multiple skleroze
20. maj 2025.
Multipla skleroza (MS) je kompleksna, hronična, inflamatorna i neurodegenerativna bolest centralnog nervnog sistema koja najčešće pogađa mlade odrasle osobe. Iako su kliničke manifestacije i tok bolesti varijabilni, osnovna karakteristika MS-a jeste progresivna akumulacija invaliditeta usled inflamacije i neurodegeneracije koje se javljaju u različitim fazama bolesti. Tradicionalno, terapijski pristupi bili su zasnovani na tzv. eskalacionom modelu, u kom se lečenje započinje lekovima umerene efektivnosti, a zatim prelazi na visokoefikasne terapije (eng. high-efficacy disease-modifying therapies – HE DMTs) kada bolest pokazuje znake aktivnosti [1].
Međutim, sve veći broj istraživanja i podataka iz kliničke prakse pokazuje da ovaj pristup ima ograničenja i da rana upotreba HE DMT-ova može značajno poboljšati dugoročne ishode za pacijente. Rani period bolesti se sve više prepoznaje kao „terapeutski prozor“ u kojem efikasna intervencija može promeniti prirodni tok bolesti [2].
Biološka osnova za rano lečenje
MS se u ranoj fazi karakteriše pretežno inflamatornim procesima – prisustvom aktivnih lezija na MRI i kliničkim relapsima. Tokom vremena dolazi do postupne dominacije neurodegenerativnih procesa, koji vode ka progresiji bolesti nezavisno od relapsa [3]. Visokoefikasne terapije su dizajnirane da brzo i intenzivno smanje inflamatornu aktivnost, čime se potencijalno prevenira dugoročna šteta i invaliditet.
Neurološka rezerva – sposobnost mozga da kompenzuje oštećenja – najveća je u ranim godinama bolesti. Ako se bolest ne kontroliše efikasno u tom periodu, dolazi do iscrpljivanja ovih rezervi i ubrzanog kliničkog pogoršanja [4].
Dokazi iz kliničkih studija i realnog sveta
Više studija je pokazalo da pacijenti koji započnu lečenje HE DMT-ovima rano, posebno u prvim godinama nakon dijagnoze, imaju bolju prognozu u odnosu na one koji počinju sa umereno efektivnim terapijama i eskaliraju kasnije. Jedna opservaciona kohortna studija je pokazala da su pacijenti koji su primili HE DMT u prvoj godini bolesti imali 37% manji rizik od akumulacije invaliditeta u poređenju sa onima na eskalacionoj terapiji [5].
Druga analiza iz realnog sveta pokazala je da rana primena HE DMT-ova značajno smanjuje stopu godišnjih relapsa, broj novih i aktivnih lezija na MRI, kao i verovatnoću prelaska u sekundarno progresivnu MS (SPMS) formu [6].
Osim toga, podaci ukazuju da pacijenti lečeni ranije imaju veću verovatnoću da dostignu tzv. NEDA (No Evidence of Disease Activity) stanje – odsustvo relapsa, MRI aktivnosti i progresije invaliditeta [7].
Kliničke implikacije: identifikacija kandidata za rano HE lečenje
Ne treba svi pacijenti automatski da budu tretirani visokoefikasnim terapijama. Međutim, postoje jasni klinički, radiološki i biološki faktori rizika koji ukazuju na agresivniji tok bolesti i koji mogu pomoći u odluci o ranom uvođenju HE DMT-ova. Neki od tih faktora uključuju:
• Visoku učestalost relapsa u ranoj fazi
• Značajno opterećenje lezijama u mozgu i kičmenoj moždini
• Rani gubitak funkcionalne sposobnosti
• Prisustvo oligoklonalnih traka u cerebrospinalnoj tečnosti
• Pozitivan neurofilament light chain (NfL) biomarker [8,9]
•
Za ove pacijente, rana primena visokoefektivne terapije može obezbediti bolju dugoročnu kontrolu bolesti.
Promena paradigme: od eskalacije ka personalizaciji
U poslednjih nekoliko godina, međunarodne smernice i ekspertski konsenzusi pomeraju fokus sa eskalacione strategije ka personalizovanom pristupu, gde se terapijska odluka donosi na osnovu individualnih karakteristika pacijenta i procene rizika [10]. Evropska akademija neurologa (EAN) i druge stručne grupe sada predlažu razmatranje HE DMT-ova kao početne terapije kod pacijenata sa visokoaktivnom bolešću, čak i bez prethodne terapije [11].
Ovakva strategija zahteva dobru edukaciju i saradnju sa pacijentima, kako bi se donela informisana odluka, imajući u vidu i koristi i potencijalne rizike.
Rizici i razmatranja bezbednosti
Iako visokoefikasne terapije mogu imati neželjene efekte, napredak u farmakologiji i monitoringu omogućava bolju kontrolu bezbednosti. Na primer, terapije kao što su anti-CD20 monoklonska antitela (rituksimab, okrelizumab, ofatumumab), kao i selektivni S1P modulatori (ponesimod, fingolimod), imaju različite profile bezbednosti, ali su generalno dobro podnošljive ako se koristi odgovarajući protokol praćenja [12].
Rano uvođenje HE terapije kod pažljivo izabranih pacijenata se sve više posmatra kao investicija u buduće zdravlje, jer može odložiti ili sprečiti trajni invaliditet i očuvati kvalitet života [10].
Zaključak
Rano uvođenje visokoefektivnih terapija za multiplu sklerozu predstavlja važan pomak u terapijskom pristupu ovoj složenoj bolesti. Umesto čekanja na pogoršanje da bi se intervenisalo, novi dokazi podržavaju proaktivan pristup koji cilja inflamaciju i neurodegeneraciju u samom početku bolesti. Takav pristup može smanjiti akumulaciju invaliditeta, produžiti funkcionalnu nezavisnost pacijenata i poboljšati ukupni kvalitet života.
Iako je potrebno još dugoročnih studija, trenutni podaci su dovoljno ubedljivi da bi se promenila klinička praksa u korist ranog i personalizovanog korišćenja HE DMT-ova.
Reference:
1. Walton C, King R, Rechtman L, et al. Rising prevalence of multiple sclerosis worldwide: insights from the Atlas of MS, third edition. Mult Scler 2020; 26(14): 1816–1821.
2. Cerqueira JJ, Compston DAS, Geraldes R, et al. Time matters in multiple sclerosis: can early treatment and long-term follow-up ensure everyone benefits from the latest advances in multiple sclerosis? J Neurol Neurosurg Psychiatry; 2018; 89(8): 844–850.
3. Müller J, Cagol A, Lorscheider J, Tsagkas C, Benkert P, Yaldizli Ö, Kuhle J, Derfuss T, Sormani MP, Thompson A, Granziera C, Kappos L. Harmonizing Definitions for Progression Independent of Relapse Activity in Multiple Sclerosis: A Systematic Review. JAMA Neurol. 2023 Nov 1;80(11):1232-1245.
4. Wills O, Probst Y. Towards new perspectives: A scoping review and meta-synthesis to redefine brain health for multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2024 Jun;31(6):e16210.
5. Brown JWL, Coles AJ, Horakova D, et al. Association of initial disease-modifying therapy with later conversion to secondary progressive multiple sclerosis. JAMA. 2019;321(2):175–187.
6. He A, Merkel B, Brown JWL, et al. Timing of high-efficacy therapy for multiple sclerosis: A retrospective observational cohort study. Lancet Neurol. 2020;19(4):307–316.
7. Kalincik T, Butzkueven H, Spelman T, et al. Towards personalized therapy for multiple sclerosis: prediction of individual treatment response. Brain. 2022;145(5):1572–1583.
8. Sormani MP, Haering DA, Kropshofer H, et al. Blood neurofilament light chain as a predictive biomarker of disease activity in relapsing-remitting MS patients treated with ofatumumab. Mult Scler J. 2021;27(3):438–447.
9. Sormani MP, Bruzzi P, De Stefano N, et al. Combined MRI and serum neurofilament predicts long-term disease activity-free status in multiple sclerosis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2023;10(1):e200110.
10. Oreja-Guevara C, Thomas D, Brück W, et al. Beyond lines of treatment: embracing early high-efficacy disease-modifying treatment for multiple sclerosis. Expert Rev Neurother. 2024;24(1):5–20.
11. Montalban X, Gold R, Thompson AJ et al. ECTRIMS/EAN guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler 2018; 24(2): 96–120.
12. Harding K, Williams O, Willis M, et al. Clinical outcomes of escalation vs early intensive diseasemodifying therapy in patients with multiple sclerosis. JAMA Neurol 2019; 76(5): 536–541.
Autor teksta:
Assist. Dr Nikola Veselinović
Klinika za neurologiju UKCS
