< sve vesti
MRI optičkog nerva u multiploj sklerozi
22. oktobar 2025.
Optički neuritis (ON) predstavlja čestu prvu manifestaciju multiple skleroze (25-35% CIS pacijenata) i čestu pojavu u kliničkom toku multiple skleroze (8,8% do 72% kod prethodno asimptomatskog i 72,7% do 100% kod oka sa prethodnom istorijom postojanja ON) (1,2), ali je MRI optičkog nerva postao deo dijagnostičkih kriterijuma tek nakon predloga poslednje revizije McDonaldovih kriterijuma prezentovanih tokom ECTRIMS 2024.g. u Kopenhagenu (2) i zatim publikovanih naredne godine (3). Tada je MRI optičkog nerva predstavljen kao peta anatomska topografija za potvrdu diseminacije u prostoru (DIS). Razlozi za ovako kasno uvodjenje MRI optičkog nerva bili su relativni nedostaci dotadašnjih kliničkih i radioloških studija koji podržavaju ulogu MRI optičkog nerva u kliničkom praćenju bolesti, vizuelizacioni i interpretacioni izazovi i ograničena senzitivnost u detekciji asimptomatskih lezija (4).
Problem adekvatne MRI vizuelizacije optičkog nerva vezan je za malu veličinu optičkog nerva, koji predstavlja strukturu okruženu masnim tkivom, krvnim sudovima i kostima sa pojavama artefakata prilikom snimanja, a zatim i pojavom artefakata pokreta usled mobilnosti optičkog nerva. Napredak u ovom polju evidentiran je unapređivanjem korišćenja više sekvenci: 2D STIR, 2D T2W sa supresijom masti, 3D DIR, 3D T2-FLAIR sa supresijom masti i 3D-T2-STIR-ZOOMMit od kojih je 3D-T2-STIR-ZOOMMit ispitivana samo na specifičnim MR uređajima sa visokim magnetnim poljima. Iako nije rađeno formalno upoređivanje, 3D DIR sekvenca se smatra superiornom zbog visoke senzitivnosti, mogućnosti primene u više ravni, mogućnosti simultanog pokrivanja i mozga i cervikalne kičme i razumnog akvizicionog vremena od oko 5 minuta na 3T MRI (4). Strukturalna merenja optičkog nerva poput dužine lezije, područja optičkog nerva, dužine Gd pojačane lezije, mogu se sprovesti nakon konvencionalnog MRI optičkog nerva uključujući i sticanje uvida u mikrostrukturalne karakteristike unutar optičkog nerva korišćenjem magnetizacionog transfer imidžinga ili difuzionog imidžinga. Međutim ove tehnike imaju ograničenja u efikasnosti zbog problema sa pokretima tokom dugog akvizicionog vremena, zatim kosog preseka kroz longitudinalnu osu posebno imajući u vidu interindividualne anatomske varijacije trajektorije optičkog nerva i razlika u njegovom pozicioniranju kod istog pacijenta zbog pokreta oka između MRI skenova (5).
Argumentacija protiv uključivanja MRI optičkog nerva u dijagnostičke kriterijume bili su i aspekti povezani sa diferencijalnom dijagnozom lezija optičkog nerva (na primer gliom optičkog nerva, infektivni uzročnici) zbog čega se i dalje savetuju kombinacije primene MRI optičkog nerva u kombinaciji sa kliničkim nalazima i drugim parakliničkim ispitivanjima (2,4). Aktuelne MRI dijagnostičke preporuke uključuju jednu ili više tipičnih kratkih lezija optičkog nerva bez boljeg objašnjenja (uključujući izostanak prominentnog hijazmalnog uključivanja, perineuritis ili longitudinalno ekstenzivnu leziju). Uključivanje optičkog nerva kao pete anatomske lokalizacije za demonstraciju DIS zadržava obavezni kriterijum da nepostoji bolje objašnjenje za patologiju optičkog nerva (2).
Sa druge strane mogućnosti detekcije novog asimptomatskog zahvatanja optičkog nerva mogu se koristiti i u monitoringu pacijenata sa MS, posebno u kontekstu procene ishoda efikasnosti terapije i planiranja zamene terapije ka visokoefikasnoj. Difuziona merenja su izmenjena kod zahvaćenih optičkih nerava (odražavajući mikrostrukturalne izmene) i u hroničnoj fazi ON nakon šest meseci od početka tegoba (6). Studija Davion i saradnika 2023.g. (7) korišćenjem DIR sekvence pokazuje prisustvo asimptomatske lezije optikusa kod pacijenata sa RRMS u 48,7% pacijenata, a studija Vidal-Jordana i saradnika 2024.g. (8) evidentira 8,8% ovakvih nalaza kod pacijenata sa CIS koji ne prezentuju ON. Ipak, stav grupe autora, medju kojima i onih uključenih u definisanje novih dijagnostičkih kriterijuma, je da je MRI optičkih nerava preporučen samo kod pacijenata sa inicijalnom prezentacijom ON dok se u “ne ON” slučajevima savetuje kao opcionalna procedura zbog niskog dijagnostičkog doprinosa u pronalaženju asimptomatskih lezija (9).
Dijagnostika ON ostaje bazirana na kliničkim nalazima koji, prema poslednjim dijagnostičkim kriterijumima za ON (10), zahtevaju i pozitivne parakliničke testove (OCT ili MRI optičkog nerva dok VEP nalazi nisu uključeni u ove preporuke iako su deo revidiranih dijagnostičkih kriterijuma u oblasti multiple skleroze) a posebno je apostrofirano da je MRI optičkog nerva uvek potreban ukoliko se klinički ne evidentira relativni aferentni pupilarni defekt.
Nema dovoljno podataka o primeni namenskog MRI optičkog nerva kod svih pacijenata sa definisanom MS (3), ali studije MRI optičkog nerva pokazuju da u 5-25% pacijenata sa kliničkom dijagnozom tipičnog ON udruženog sa MS nema abnormalnosti u anteriornim optičkim putevima (8,11,12). Ipak, MRI optičkog nerva može:
1. potvrditi prisustvo fokalnog ili segmentnog hiperintenziteta (u 75-95% slučajeva) udruženih sa otokom optičkog nerva i pokazati pojačanje viđeno tipično u akutnom inflamatornom ON (63,5% slučajeva).
2. isključiti neinflamatorne uzroke gubitka vida
3. pomoći u kvalitativnoj diskriminaciji između različitih etiologija: MS (kraće segmentne lezije ograničene na orbitalni i/ili kanalikularni deo bez perineuritičnog pojačanja ili pojačanja orbitalne masti), NMOSD (tipično posteriorno i hijazmatski), MOGAD (tipično anteriorno), infiltrativnih granulomatoza ili orbitalnih inflamatornih etiologija.
Iako postoji evidentan nesklad između značaja uključenosti optičkog nerva u MS patologiji i mogućnosti i značaja njegove MRI eksploracije, unapređenja u tehnici MRI snimanja dovela su nakon dužeg vremena do značajnije validizacije MRI optičkog nerva u multiploj sklerozi. Uz navedena ograničenja, nedvosmislenu potvrdu značaja dobija nakon uvođenja u dijagnostičke kriterijume za MS. Može se očekivati da će MRI optičkog nerva u predstojećem periodu postati sveznačajnije sredstvo u praćenju toka bolesti i terapijskim odlukama, posebno u slučaju dalje uspešnosti studija koje procenjuju njegovo mesto i ulogu u monitoringu subkliničke aktivnosti bolesti u delu patologije optičkog nerva.
Literatura:
1. Toosy AT, Mason DF, Miller DH. Optic neuritis. Lancet Neurol. 2014;13(1):83-99. doi:10.1016/S1474-4422(13)70259-X.
2. Montalban X et al. An initiative of the International Advisory Committee on Clinical Trials in MS. 2024 revisions of the McDonald Criteria. September 2024 – ECTRIMS Kobenhavn.
3. Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J, Arrambide G, Moccia M, Pia Amato M et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2025 Oct;24(10):850-865.doi: 10.1016/S1474-4422(25)00270-4.
4. Sastre-Garriga J, Vidal-Jordana A, Toosy AT, Enzinger C, Granziera C, Frederiksen J, Ciccarelli O, Filippi M, Montalban X, Tintore M, Pareto D, Rovira À; Value of Optic Nerve MRI in Multiple Sclerosis Clinical Management: A MAGNIMS Position Paper and Future Perspectives. MAGNIMS Study Group.Neurology. 2024 Aug 13;103(3):e209677. doi: 10.1212/WNL.0000000000209677. Epub 2024 Jul 17.
5. Yiannakas MC, ToosyAT, Raftopoulos RE, Kapoor R, Miller DH, Wheeler-Kingshott CA. MRI acquisition and analysis protocol for in vivo intraorbital optic nerve segmentation at 3T. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(6):4235-4240. doi:10.1167/ iovs.13-12357.
6. van der Walt A, Kolbe SC, Wang YE, et al. Optic nerve diffusion tensor imaging after acute optic neuritis predicts axonal and visual outcomes. PLoS One. 2013;8(12): e83825. doi:10.1371/journal.pone.0083825.
7. Davion JB, Jougleux C, Lopes R, Leclerc X ,Outteryck O. Relation between retina, cognition and brain volumes in MS: a consequence of asymptomatic optic nerve lesions. JNeurol.2023;270(1):240-249.doi:10.1007/s00415-022-11348-9.
8. Vidal-Jordana A, Rovira A, Calderon W, et al. Adding the optic nerve in multiple sclerosis diagnostic criteria: a longitudinal, prospective, multicenter study. Neurology. 2024;102(1):e200805. doi:10.1212/WNL.0000000000207805.
9. Barkhof F, Reich DS, Oh J, Rocca MA, Li DKB, Sati P et al. 2024 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI for the diagnosis of multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2025 Oct;24(10):866-879. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00304-7.
10. Petzold A, Fraser CL, Abegg M, et al. Diagnosis and classification of optic neuritis. Lancet Neurol. 2022;21(12):1120-1134. doi:10.1016/S1474-4422(22) 00200-9.
11. Hodel J ,Outteryck O, Bocher AL, et al. Comparison of 3D double inversion recovery and 2D STIR FLAIR MR sequences for the imaging of optic neuritis: pilot study. Eur Radiol.2014;24(12):3069-3075.doi:10.1007/s00330-014-3342-3
12. Onofrj M, Tartaro A, Thomas A, et al. Long echo time STIR sequence MRI of optic nerves in optic neuritis. Neuroradiology. 1996;38(1):66-69. doi:10.1007/BF00593226
Autor teksta:
doc. dr Dejan Savić – Klinika za neurologiju, Univerzitetski klinički centar Niš
