< sve vesti
Terapijske strategije tokom trudnoće i rizik od relapsa kod žena sa multiplom sklerozom
13. novembar 2025.
Multipla skleroza (MS) često pogađa mlade žene u reproduktivnom dobu. Uticaj trudnoće na tok bolesti i na rizik od relapsa opisan je u opservacionim studijama sa smanjenjem godišnje učestalosti relapsa (eng. Annualized Relapse Rate - ARR) tokom trudnoće i povećanjem nakon porođaja (1). Ovo uglavnom odgovara direktnom imunomodulatornom efektu trudnoće, sa složenim mehanizmima koji su povezani sa hormonskim promenama uključujući pomak ka antiinflamatornom Th2 odgovoru i povećanom nivou cirkulišućih regulatornih T ćelija sa promenama u ekspresiji citokina (2).
U eri terapija koje modifikuju tok bolesti (eng. Disease-Modifying Treatment - DMT), očekivanje ili pojava trudnoće dovodi do terapijskih promena koje mogu uticati na rizik od relapsa (3). Zbog zabrinutosti za fetus, uvedene terapije se često prekidaju pre začeća ili rano u trudnoći, a njihovo nastavljanje se ponekad odlaže nakon porođaja, posebno kod pacijentkinja koje doje (4).
Dokazi podržavaju bezbednost interferona beta i glatiramer acetata tokom trudnoće, dok se natalizumab može nastaviti, poželjno sa produženim intervalom doziranja, ali je povezan sa reverzibilnim hematološkim promenama kod novorođenčeta u slučaju izloženosti tokom trećeg tromesečja trudnoće (5). Nasuprot tome, teriflunomid, fingolimod i kladribin treba prekinuti pre začeća, a dimetil fumarat i anti-CD20 terapija se može koristiti do začeća, ali nakon toga prekinuti (6).
Rezultati studija ukazuju da prekid DMT-om pre i tokom trudnoće može značajno povećati stopu relapsa (ARR), što ističe važnost pažljivog terapijskog planiranja pre trudnoće. Stoga, neurolozi kada odlučuju između različitih terapijskih strategija moraju uzeti u obzir kako rizik za fetus tako i rizik od pojave relapsa kod majke.
Francuska observaciona studija (7) pokušala je da uporedi različite terapijske strategije i da odgovori kakav je uticaj terapije koja modifikuje tok bolesti (DMT) na rizik od relapsa kod trudnica sa multiplom sklerozom (MS). U ovoj kohortnoj studiji praćene su različite terapijske strategije tokom 6341 trudnoća pri čemu su korišćene posebne statističke analize medijacije i pritom praćeni ukupni efekati trudnoće na ARR koji su se sastojali od direktnog efekata trudnoće i indirektinog efekata DMT na ARR.
Rezultati ukazuju (7) da tokom gestacije, totalni efekat trudnoće je bio da značajno smanjuje ARR, posebno u trećem trimestaru, što je posledica izraženijeg smanjenja direktnim efektom trudnoće nego povećanje indirektnim efektom posredovanim lečenjem DMT-om. U postporođajnom periodu, ARR je značajno povećan i direktnim efektom trudnoće i indirektnim efektom posredovanim lečenjem DMT-om, što je dovelo do još jačeg ukupnog efekta, sa vrhuncem u prva 3 meseca nakon porođaja.
Upoređujući različite terapijske strategije kod 3033 trudnica kojima je uvedena DMT pre trudnoće upotreba intravenskog anti-CD20 je bila najefektivnija u redukciji ARR (ARR 0.15), bilo da su nastavili sa ovom terapijom ili su prevođeni sa drugih terapija u periodu pre začeća.
Strategija natalizumaba sa kratkim prekidom (prelazak na ili održavanje natalizumaba, održavanje tokom prva 2 trimestra trudnoće i rano nastavljanje u roku od 3 meseca nakon porođaja) je bila druga najbolja strategija (ARR 0.33), ali manje efektivna od intravenske anti-CD20 strategije. Primena interferon beta (ARR 0.38) i glatiramer acetata (0.37) je značajno redukovala ARR sa sličnim efektom.
Kod pacijenata koji primaju fingolimod, koji je kontraindikovan tokom trudnoće, prelazak na natalizumab sa kratkim prekidom ili intravenski anti-CD20 terapiju pre trudnoće mogu biti odgovarajuće strategije za ublažavanje rizika od relapsa.
Intravenski anti-CD20 imaju dugotrajan terapijski efekat na godišnju učestalost relapsa i do 12 do 18 meseci nakon poslednje infuzije (8). Štaviše, u odsustvu placentarnog prenosa tokom prvog tromesečja trudnoće, izlaganje neposredno pre začeća je verovatno bezbedno (9). Stoga, pacijentkinje koje primaju intravenski anti-CD20 pre trudnoće mogu biti zaštićene tokom cele trudnoće i postporođajnog perioda, što je prikazano niskom ARR i u drugim manjim kohortama (10). Prelazak na intravenski anti-CD20 pre trudnoće kod pacijenata koji primaju drugu DMT može biti najefikasnija strategija. Posebno korisno za pacijente koji primaju fingolimod ili natalizumab kako bi se sprečio štetan efekat prekida DMT-a kod ovih pacijenata.
Strategija zasnovana na upotrebi intravenskog anti-CD20 pre trudnoće bila je najefikasnija strategija (8), što podržava njenu upotrebu za upravljanje rizikom od relapsa kod pacijenta sa koji planiraju trudnoću.
Reference:
1. Hellwig K, Haghikia A, Rockhoff M, Gold R.Multiple sclerosis and pregnancy: experience from a nationwide database in Germany. Ther Adv Neurol Disord. 2012;5(5):247-253.
2. Langer-Gould A, Gupta R, Huang S, et al.Interferon-γ-producing T cells, pregnancy, and postpartum relapses of multiple sclerosis. Arch Neurol. 2010;67(1):51-57.
3. Tillaut H, Degrémont A, Kerbrat S, et al.Pregnancy in women with multiple sclerosis in France from 2010 to 2015: incidence, outcomes, and exposure to disease-modifying therapies. Mult Scler.2022;28(5):778-789.
4. Houtchens MK, Kolb CM. Multiple sclerosis and pregnancy: therapeutic considerations. J Neurol.2013;260(5):1202-1.
5. Vukusic S, Carra-Dalliere C, Ciron J, et al.Pregnancy and multiple sclerosis: 2022. recommendations from the French multiple sclerosis society. Mult Scler. 2023;29(1):11-36.
6. Dobson R, Dassan P, Roberts M, Giovannoni G,Nelson-Piercy C, Brex PA. UK consensus on pregnancy in multiple sclerosis: ‘Association of British Neurologists’ guidelines. Pract Neurol. 2019;19(2):106-114.
7. Gavoille A, Rollot F, Casey R, et al. Therapeutic Management During Pregnancy and Relapse Risk in Women With Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. Published online August 04, 2025. doi:10.1001/jamaneurol.2025.2550
8. Baker D, Pryce G, James LK, Marta M,Schmierer K. The ocrelizumab phase II extension trial suggests the potential to improve the risk:benefit balance in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2020; 44:102279.
9. Malek A, Sager R, Kuhn P, Nicolaides KH, Schneider H. Evolution of maternofetal transport of immunoglobulins during human pregnancy. Am J Reprod Immunol. 1996;36(5):248-255.
10. Sahloul O, Louapre C, Beigneux Y, Lubetzki C,Maillart E, Roux T. Evidence of disease activity during pregnancy and post-partum in MS patients treated with high-efficacy therapies. Mult Scler Relat Disord. 2024;85:105557.
Autor teksta: Prof. Svetlana Miletić Drakulić - Univerzitetski klinički centar Kragujevac