< sve vesti
Preporuke ekspertskog Delfi konsenzusa: primena visokoefektivnih terapija koje modifikuju tok bolesti u multiploj sklerozi
04. decembar 2025.
Multipla skleroza (MS) je bolest koja rano pokreće procese neuroinflamacije i neurodegeneracije, zbog čega je pravovremeno lečenje ključno za usporavanje kliničke progresije i očuvanje neuroloških funkcija. Savremeni terapijski pristupi obogaćeni su razvojem visokoefektivne terapije koja modifikuju tok bolesti (HE-DMT), ali ostaje dilema kada i kod kojih pacijenata ovakav terapijski pristup treba primeniti.
Iako je dokazano da primena lekova koji spadaju u grupu visokoefektivne terapije značajno smanjuju učestalost relapsa, usporavaju progresiju bolesti kao i akumulaciju strukturnih promena u centralnom nervnom sistemu, u praksi se često koriste kasno tek nakon neuspeha terapija umerene efektivnosti. Ovakvo odlaganje može dovesti do propuštanja važnog terapijskog prozora i lošijih dugoročnih ishoda.
Istovremeno, otvara se pitanje kako precizno identifikovati pacijente koji će najviše imati koristi od ranog intenzivnijeg lečenja, kao i koliko su sigurnosni profili i dugoročne posledice primene ove vrste terapije poznati. Zbog toga su potrebne jasne, stručne, praktične, a primenljive smernice.
U cilju rešavanja ovih nedoumica sproveden je proces stručnog usaglašavanja italijanskih MS eksperata – Delfi konsenzus, sa zadatkom da se definišu preporuke za optimalnu, pravovremenu i personalizovanu primenu HE-DMT u kliničkoj praksi.
Na osnovu ovog procesa formulisane su smernice koje odražavaju savremeno razumevanje toka bolesti i terapijskih prioriteta, a zasnovane su na mišljenju iskusnih neurologa iz 35 MS centara. Time je obezbeđeno da preporuke budu stručne, relevantne, klinički primenljive i usklađene sa aktuelnim dokazima.
Delfi panel je obradio više tematskih oblasti koje su obuhvatale terapijske ciljeve i strategije, kriterijume na osnovu kojih se terapija smatra visokoe¬fektivnom, odluke zasnovane na profilu pacijenta, kao i faktore važnе za ranu i kasnu primenu HE-DMT. Većina preporuka postigla je snažan ili umeren konsenzus, što ukazuje na visok stepen stručne saglasnosti među italijanskim neurolozima u pogledu ključnih principa savremenog lečenja MS.
Jedna od centralnih tačaka ovog konsenzusa jeste jasno prepoznavanje dvostruke prirode bolesti, u kojoj inflamatorni i neurodegenerativni procesi koegzistiraju od najranijih faza. U tom smislu, panel naglašava da terapijski ciljevi moraju biti usmereni ne samo na redukciju relapsne aktivnosti, već i na usporavanje progresije onesposobljenosti i strukturnih promena u centralnom nervnom sistemu. Na osnovu raspoloživih podataka iz randomizovanih kliničkih studija i analiza podataka iz realne kliničke prakse, autori ističu da HE-DMT u tom pogledu pružaju superiorne rezultate u odnosu na terapiju umerene efektivnosti, naročito kada se uvede u ranoj fazi bolesti.
Važan doprinos ovog rada jeste i predlog šire, multidimenzionalne definicije terapijske efikasnosti. Umesto fokusiranja isključivo na stopu relapsa i broj novih lezija na magnetnoj rezonanci mozga, efikasnost se sagledava kroz više domena, uključujući: kliničku progresiju onesposobljenosti, strukturne neuroradiološke promene, biomarkere neuroaksonalnog oštećenja poput nivoa neurofilamenta lakog lanca (NfL), procenu kognitivnih funkcija i ishode koje prijavljuje sam pacijent. Ovakav pristup je u skladu sa savremenim shvatanjem MS kao bolesti u kojoj se subklinička progresija, PIRA (progresija nezavisna od relapsne aktivnosti), može odvijati i u uslovima relativno dobre kontrole relapsne aktivnosti.
Posebno su razrađeni kriterijumi za odabir pacijenata kod kojih je opravdano rano uvođenje HE-DMT. Panel jasno prepoznaje skup kliničkih i neuroradioloških faktora koji ukazuju na nepovoljan prognostički profil i agresivniji tok bolesti. Među kliničkim faktorima posebno se izdvajaju: motorni i cerebelarni neurološki deficit, kao i sfinktrerijalna difunkicija, multifokalni početak, kratki intervali između relapsa, rani kognitivni deficit i nepotpuni oporavak nakon relapsa. Od neuroradioloških faktora, naglašena je važnost lezija moždanog stabla i kičmene moždine, kortikalnih i hronično aktivnih lezija, kao i atrofije kičmene moždine. Ovi parametri se posmatraju kao jasni signali da je verovatnoća brže progresije visoka i da je shodno tome opravdana rana primena HE-DMT.
Slično tome, definisani su i faktori koji bi tokom praćenja trebalo da pokrenu razmatranje eskalacije terapije. Novi ili progresivni motorni i cerebelarni simptomi, poremećaj funkcije sfinktera, teži relapsi, brza akumulacija onesposobljenosti u prvih nekoliko godina bolesti i nepotpuni oporavak nakon relapsa prepoznati su kao ključni alarmantni klinički znaci. Sa neuroradiološke strane, značajni su: pojava novih T2 lezija, pojava lezija u kojima se nakuplja gadolinijuma, hronične aktivne lezije (PRL/SEL), lezije u moždanom stablu/kičmenoj moždini i atrofija kičmene moždine. Povišeni ili rastući nivoi NfL u serumu, naročito kada su u skladu sa neuroradiološkim nalazom, dodatno ukazuju na suboptimalnu kontrolu bolesti.
Autori takođe ukazuju na niz praktičnih ograničenja koja otežavaju punu primenu ovih preporuka u svakodnevnoj praksi. Među njima se izdvajaju administrativna ograničenja u propisivanju i odobravanju terapija, koja i dalje favorizuju eskalacioni pristup i zahtevaju prethodni neuspeh terapija umerene efektivnosti, kao i neravnomerna dostupnost naprednih dijagnostičkih metoda. Ukazuje se i na metodološka ograničenja samog Delfi pristupa, uključujući potencijalnu selekciju eksperata i nemogućnost potpune kvantifikacije nijansi stručnih mišljenja.
Uprkos tim ograničenjima, ovaj konsenzus predstavlja važan korak ka standardizaciji savremenog, na dokazima zasnovanog pristupa lečenju MS. Naglašava se potreba da se lečenje organizuje oko koncepta „rano i efikasno“, umesto čekanja na jasnu kliničku progresiju pre uvođenja intenzivnijih terapijskih opcija. U tom kontekstu, autori ističu važnost veće dostupnosti dijagnostičkih resursa i razvoja fleksibilnijih modela koji bi omogućili neurologu da slobodnije bira terapiju na osnovu rizika i profila pacijenta.
Za neurologa u kliničkoj praksi, poruka ovog rada je jasna: kod pacijenata sa ranim nepovoljnim prognostičkim pokazateljima, visokoefektivnu terapiju treba razmatrati kao prvu opciju, a ne kao poslednje sredstvo nakon niza neuspeha. Odluke treba da budu zasnovane na kombinaciji kliničkih i neuroradioloških parametara, i gde je to dostupno, biomarkera uz uvažavanje individualnih karakteristika i preferencija pacijenta. Takav pristup najviše odgovara savremenom razumevanju prirode bolesti i povećava verovatnoću dugoročnog očuvanja funkcionalnalnosti osoba koje boluju od multiple skleroze.
Referenca: Lanzillo R, Prosperini L, Saccà F, et al. The use of high-efficacy disease-modifying therapies in multiple sclerosis: recommendations from an expert Delphi consensus. Neurological Sciences. 2025;46(2):1–13.
Autor teksta: dr Nikola Momčilović, specijalista neurologije
Klinika za neurologiju, UKCS
