Jedna od glavnih kliničkih karakteristika multiple skleroze, bez obzira na njenu kliničku formu, jeste progresija bolesti kroz vreme. Tipičan tok bolesti kod relapsno-remitentne forme podrazumeva kliničke relapse kod kojih se nastali neurološki deficit delimično ili potpuno povlači, da bi nakon najčešće 15 – 19 godina od početka, bolest prešla u sekundarno progresivnu formu koja je praćena progresijom različite brzine sa ili bez kliničkih relapsa, manjih remisija i platoa. Primarno-progresivnu formu bolesti karakteriše konstantna progresija bolesti kroz vreme, uz postupno pogoršanje neurološkog deficita do potpune nepokretnosti pacijenta. Prema tome, sam termin „progresija“ bolesti treba koristiti kod pacijenata koji su u progresivnoj fazi multiple skleroze (MS), kada se akumulacija neurološkog deficita dešava nezavisno od pojave kliničkog relapsa kod pacijenata. To znači da, pored progresije vezane za relapsnu aktivnost (RAW- Relapse Associated Worsening), treba obavezno pratiti i progresiju koja nastaje subklinički, van pojave relapsa (PIRA – Progression Independent Disease Activity).
Klinička progresija bolesti se uobičajeno dokumentuje kroz povećanje EDSS skora (Expanded Disability Status Scale), idealno nakon 12 ili 24 nedelje od nastalog relapsa. Obzirom da je tokom ovog perioda moguće potpuno povlačenje neurološkog deficita, preporuka Evropske Agencije za lekove (EMA – European Medicines Agency) je da se za dokumentovanje povećanja EDSS skora koristi period ne kraći od 24 nedelje. Međutim, nedostatak ovog pristupa je što neki događaji koji potencijalno mogu da dovedu do subkliničkog pogoršanja, ostanu nedetektovani, a važnost praćenja progresije direktno je vezana za praćenje efikasnosti propisane terapije kod pacijenata, bilo da se radi o lekovima niske i umerene aktivnosti, bilo da je u pitanju visoko efikasna terapija koja menja sam tok bolesti.
Kao pokušaj da se progresija temeljnije prati, nedavno je rađena studija koja je upoređivala praćenje progresije MS putem fiksiranog EDSS skora na baseline-u i tzv. „plivajućeg“ EDSS skora, koji je podrazumevao resetovanje baseline-a nakon potvrđenog povećanja EDSS skora posle ≥24 ili ≥48 nedelja. Praćenjem „plivajućeg“ EDSS-a detektovano je približno 70% više događaja koji su uticali na pogoršanje EDSS skora nevezano za relaps, odnosno oko 50% više ukupnih događaja koji su uticali na pogoršanje EDSS skora, u odnosu na fiksirani baseline. Ovo ima značaja za budući dizajn kliničkiih studija, kao i dugotrajnih opservacionih studija. Međutim, ostaje pitanje kliničke prakse za koju ovakav pristup nije prikladan iz razloga tehničke prirode.
Jedan od modaliteta praćenja subkliničke progresije nevezane za relapse u praksi mogao bi da bude kompozitni skor koji se sastoji od EDSS skora i dva funkcionalna testa: Timed 25-Foot Walk testa (T25FW) i 9-Hole Peg testa (9HP). Ovakav prošireni pristup (poznat i pod nazivom composite PIRA) u sagledavanju stanja pacijenta sa MS-om mogao bi da uhvati aspekte progresije koje sam EDSS skor nije u stanju da detektuje i na taj način omogući lekaru da proceni status pacijenta i efikasnost terapije, odnosno potrebu za uključivanjem ili promenom iste, u uslovima ograničenog pristupa imidžing metodama.
Reference:
1. Kappos L, Wolinsky JS, Giovannoni G, et al. Relapse-associated worsening and progression independent of relapse activity in patients with relapsing multiple sclerosis in the Phase III OPERA I and OPERA II studies. Poster presented at: the 34th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS); 10-12 October 2018; Berlin, Germany. Poster P547.
2. Kappos L, Butzkueven H, Wiendl H, et al. Greater sensitivity to multiple sclerosis disability worsening and progression events using a roving versus a fixed reference value in a prospective cohort study. Mult Scler J. 2018;24(7):963-973.