< sve vesti
Prognoza multiple skleroze iz nove perspektive: MAGNIMS predlaže multiaksijalni model
11. septembar 2026.
Uprkos značajnom napretku u dijagnostici, biomarkerima i terapijskim mogućnostima, prognoza multiple skleroze (MS) i dalje ostaje jedan od najvećih izazova savremene neurologije. Heterogenost bolesti dovodi do toga da pacijenti sa naizgled sličnim kliničkim i radiološkim karakteristikama mogu imati potpuno različite dugoročne ishode. Iz tog razloga je MAGNIMS mreža u ekspertskoj preporuci (Expert Recommendation) objavljenoj 2026. godine predložila novi konceptualni okvir za procenu prognoze, zasnovan na integraciji različitih bioloških i kliničkih dimenzija bolesti. Autori naglašavaju da ovaj okvir nije zamišljen kao klinička smernica, već kao konceptualna "mapa puta" koja treba da usmeri buduća istraživanja i razvoj preciznijih prognostičkih modela, što je važno imati na umu pri njegovom tumačenju. 1
Autori polaze od sve prihvaćenijeg stava da se multipla skleroza ne može posmatrati kao bolest jasno razdvojena na relapsno-remitentnu i progresivnu fazu, već kao kontinuum u kojem tokom vremena dolazi do prelaska iz faze u kojoj dominira inflamatorna aktivnost ka fazi u kojoj preovlađuju kompartmentalizovana inflamacija i neurodegeneracija. U takvom modelu bolesti, tradicionalni prognostički pristupi, koji se uglavnom oslanjaju na procenu opterećenja lezijama i kliničku aktivnost bolesti, nisu dovoljni da objasne individualne razlike među pacijentima.1,2
Centralna poruka rada jeste da prognoza MS ne zavisi isključivo od količine oštećenja centralnog nervnog sistema (CNS). Klinički ishod određuju najmanje tri međusobno povezana faktora: ukupna količina oštećenja, anatomska lokalizacija lezija i sposobnost organizma da kompenzuje nastalu štetu. Na osnovu toga autori predlažu multiaksijalni prognostički model koji objedinjuje ove tri dimenzije u jedinstveni, nepreskriptivni okvir za procenu budućeg toka bolesti.1
Slika 1. Multiaksijalni prognostički model MS: tri ose (opterećenje oštećenjem, topografija lezija i kompenzatorni kapacitet) sa alatima za procenu. Originalna šema, izrađena prema konceptu iz reference 1.
Prvu osu predstavlja ukupno opterećenje oštećenjem (burden of damage). Ova osa se odnosi na kvantifikaciju strukturnog oštećenja CNS-a, odnosno na meru već nastale štete, a ne na sam tok bolesti. Obuhvata radiološke i biološke pokazatelje: broj i volumen T2 lezija, prisustvo gadolinijum-pozitivnih lezija, atrofiju mozga i kičmene moždine, kao i povišene vrednosti serumskih biomarkera oštećenja. Važno je razlikovati ovu dimenziju, koja predstavlja ulaznu meru oštećenja, od kliničkih ishoda koje model nastoji da predvidi: učestalosti relapsa, brzine akumulacije onesposobljenosti i progresije nezavisne od relapsne aktivnosti (PIRA). PIRA je pritom posebno ilustrativna: ona nije mera oštećenja po sebi, već fenomen koji nastaje na preseku nagomilanog oštećenja i popuštanja kompenzatornih mehanizama, pa konceptualno povezuje prvu i treću osu.1
Među serumskim biomarkerima, neurofilament lakog lanca (NfL) i glijalni fibrilarni kiseli protein (GFAP) nose komplementarne, ali ne i istovetne informacije. NfL je marker akutnog neuroaksonskog oštećenja i inflamatorne aktivnosti; njegove vrednosti prate nove gadolinijum-pozitivne lezije i relapse, te se koriste za individualnu procenu rizika od buduće aktivnosti bolesti.1,3 GFAP, nasuprot tome, odražava astroglijalnu reaktivnost i znatno je manje osetljiv na akutnu relapsnu aktivnost; smatra se da bolje odslikava progresivnu biologiju bolesti i akumulaciju onesposobljenosti nezavisnu od relapsne aktivnosti.1,4 Ova distinkcija je suštinska za multiaksijalnu logiku: dva biomarkera "osvetljavaju" različite patofiziološke procese, a time i različite komponente prognoze.
Druga osa odnosi se na topografiju lezija (topography of injury). Autori naglašavaju da nisu sve lezije prognostički jednake: lokalizacija oštećenja može imati jednako veliki, a ponekad i veći značaj od njihovog ukupnog broja. Lezije u moždanom stablu, cerebelumu, kičmenoj moždini i dubokim sivim jedrima povezane su sa nepovoljnijim dugoročnim ishodima. Takođe, klinička prezentacija prve demijelinizacione epizode nosi značajnu prognostičku informaciju: dok su optički neuritis (ON) i izolovani senzorni simptomi uglavnom povezani sa povoljnijim tokom bolesti, piramidalni, cerebelarni i sfinkterični simptomi češće ukazuju na veći rizik od progresije.1
Treća osa modela predstavlja kompenzatorni kapacitet (capacity for compensation). Ovaj koncept pokušava da objasni zašto pojedini pacijenti dugo ostaju funkcionalno očuvani uprkos značajnom radiološkom i biološkom opterećenju bolesti. Autori se oslanjaju na teoriju kognitivne i strukturne rezerve, prema kojoj sposobnost mozga da očuva funkciju zavisi od faktora kao što su obrazovanje, intelektualna aktivnost, fizička aktivnost, životne navike, starost, odsustvo komorbiditeta i individualne karakteristike CNS-a.1,5 Veća kognitivna i motorna rezerva povezana je sa sporijom akumulacijom onesposobljenosti i boljim očuvanjem funkcionalne nezavisnosti.1,5
Autori posebno ističu da pojmovi "agresivne" i "benigne" MS, iako umreženi u kliničkoj praksi, predstavljaju retrospektivne etikete koje se pripisuju tek nakon dužeg praćenja i sa suprotnih krajeva spektra bolesti. Upravo ograničenja ovih deskriptivnih kategorija ilustruju potrebu za prognostičkim modelima koji zalaze u osnovnu biologiju individualnih trajektorija bolesti, umesto da se oslanjaju na naknadno pripisane oznake.1
Model se ne zaustavlja na utvrđenoj bolesti. Autori razmatraju i prognostiku u pretkliničkoj i prodromalnoj fazi, u kojoj se prognostička procena oslanja na iste elemente koji služe postavljanju dijagnoze, otvarajući mogućnost ranije stratifikacije rizika još pre pune kliničke manifestacije bolesti.1
Posebna vrednost rada ogleda se u integraciji različitih izvora podataka. Autori predlažu da se procena prognoze ne zasniva samo na kliničkom pregledu i konvencionalnoj magnetnoj rezonanci (MRI), već i na biomarkerima, optičkoj koherentnoj tomografiji (OCT), multimodalnim evociranim potencijalima i digitalnim tehnologijama za kontinuirano (pasivno) praćenje pacijenata. Ovakav pristup omogućava sagledavanje bolesti iz više uglova i potencijalno preciznije predviđanje individualnog toka MS.1
Zaključak:
Multiaksijalni model pomera fokus sa pukog prebrojavanja lezija na integrisanu procenu koliko je oštećenja nastalo, gde se ono nalazi i koliko je organizam sposoban da ga kompenzuje. Iako još uvek zahteva validaciju u velikim longitudinalnim studijama i, kako autori izričito navode, nije namenjen neposrednoj kliničkoj primeni, on predstavlja važan korak ka personalizovanoj neurologiji. Takav pristup mogao bi da omogući precizniju stratifikaciju pacijenata, racionalniji izbor terapije i ranije prilagođavanje lečenja onima sa povećanim rizikom od trajne onesposobljenosti.1
Reference:
1. Prosperini L, Tortorella C, Barkhof F, Battistini L, Bodini B, Calabrese M, et al. Rethinking prognosis in multiple sclerosis: a multiaxial perspective. Nat Rev Neurol. 2026;22(7):457-471. doi:10.1038/s41582-026-01212-z.
2. Kuhlmann T, Moccia M, Coetzee T, Cohen JA, Correale J, Graves J, et al. Multiple sclerosis progression: time for a new mechanism-driven framework. Lancet Neurol. 2023;22(1):78-88. doi:10.1016/S1474-4422(22)00289-7.
3. Benkert P, Meier S, Schaedelin S, Manouchehrinia A, Yaldizli O, Maceski A, et al. Serum neurofilament light chain for individual prognostication of disease activity in people with multiple sclerosis: a retrospective modelling and validation study. Lancet Neurol. 2022;21(3):246-257. doi:10.1016/S1474-4422(22)00009-6.
4. Meier S, Willemse EAJ, Schaedelin S, Maceski A, Barro C, Oechtering J, et al. Serum glial fibrillary acidic protein compared with neurofilament light chain as a biomarker for disease progression in multiple sclerosis. JAMA Neurol. 2023;80(3):287-297. doi:10.1001/jamaneurol.2022.5250.
5. Vollmer TL, Nair KV, Williams IM, Alvarez E. Multiple sclerosis phenotypes as a continuum: the role of neurologic reserve. Neurol Clin Pract. 2021;11(4):342–351. doi:10.1212/CPJ.0000000000001045.
Autor teksta:
Dr Lorand Sakalaš
Klinika za neurologiju UKC Vojvodina
